English
/
日本語
処方箋送信フォーム
コストコ調剤薬局の調剤予約システムです。
事前に処方箋の画像を送って頂くことで、速やかにお薬をご用意出来ます。
お薬によっては取り寄せになる場合もございます。その場合は薬剤師よりご連絡させて頂きます。
処方箋の有効期限は処方日を含め4日間です。期限内に処方箋原本を薬局までお持ちください。
コストコの調剤薬局は、非会員様でもご利用頂けます。
入力内容のご確認
リクエストはまだ送信されていません。
入力内容をご確認のうえ、送信ボタンを押してください。
撮影またはアルバムから選択する
(*)
画像を複数枚選ぶ方法
PC: ファイル選択画面でCtrlキーを押しながらファイルをクリック
スマホ・タブレット: 事前に写真を撮影し、アルバムから選択
※お使いの機種によっては複数の画像を選択できない場合がございます。
送信者名
(*)
受取倉庫店
(*)
札幌 (北海道)
石狩 (北海道)
富谷 (宮城県)
かみのやま (山形県)
つくば (茨城県)
ひたちなか (茨城県)
前橋 (群馬県)
群馬明和 (群馬県)
壬生 (栃木県)
入間 (埼玉県)
新三郷 (埼玉県)
千葉ニュータウン (千葉県)
幕張 (千葉県)
木更津 (千葉県)
多摩境 (東京都)
金沢シーサイド (神奈川県)
座間 (神奈川県)
川崎 (神奈川県)
射水 (富山県)
野々市 (石川県)
岐阜羽島 (岐阜県)
浜松 (静岡県)
中部空港 (愛知県)
守山 (愛知県)
京都八幡 (京都府)
和泉 (大阪府)
門真 (大阪府)
尼崎 (兵庫県)
神戸 (兵庫県)
東近江 (滋賀県)
広島 (広島県)
久山 (福岡県)
北九州 (福岡県)
熊本御船 (熊本県)
沖縄南城 (沖縄県)
ジェネリックは希望しますか
(*)
選択してください
はい
いいえ
どちらでもよい
お薬手帳は持参されますか
(*)
選択してください
はい
いいえ
受取希望日付
(*)
受取希望時間
(*)
選択してください
午前中
12~15時
15~18時
18時以降
電話番号(日中連絡が取れる電話番号)
(*)
メールアドレス
(*)
メールアドレス(確認)
(*)
体重(15歳未満の場合体重を入力して下さい)
kg
自由コメント欄
撮影またはアルバムから選択する
(*)
送信者名
(*)
受取倉庫店
(*)
ジェネリックは希望しますか
(*)
お薬手帳は持参されますか
(*)
受取希望時間
(*)
電話番号(日中連絡が取れる電話番号)
(*)
メールアドレス
(*)
体重(15歳未満の場合体重を入力して下さい)
自由コメント欄
(*)…必須
上記内容で登録される場合は、以下の個人情報保護方針をお読み頂き、ご同意いただける方は、「個人情報保護方針を承諾して次に進む」ボタンを押してください。
個人情報の取扱については
個人情報保護方針
をご覧ください。
ロボットによる自動送信を防ぐため、チェックをお願いします。
処方箋を送信することに同意します。
個人情報保護方針を承諾して次に進む
送信
キャンセル
・携帯メールの方、PCメールで迷惑メール防止機能をお使いの方は、costcojapan.jpとcostco.co.jpドメインの受信が可能かどうか、迷惑メール設定を事前にご確認ください。